Форма-заявка на оказание услуги установки техники

Полное название услуги по чеку

(Введите в поле название услуги, которая указана в чеке оплаты либо отмечена галочкой на коробке услуги)
ФИО

(Укажите, как к Вам обращаться, когда с Вами свяжется сотрудник компании)
Дата покупки

(Укажите дату приобретения услуги)
Техника

(Укажите название техники)
Желаемая дата оказания услуги

(Укажите дату, когда Вы бы хотели получить данную услугу)
Желаемое время оказания услуги

(Укажите желаемое время для оказания услуги)
Телефон для связи

(Укажите свой контактный номер, по которому с Вами удобно связаться. Обязательно укажите код оператора, если Вы вводите в форму номер мобильного телефона)
Телефон для связи 2

(Укажите свой контактный номер, по которому с Вами удобно связаться. Обязательно укажите код оператора, если Вы вводите в форму номер мобильного телефона)
Город

Адрес
Примечание